Gli effetti collaterali delle terapie per il linfoma

Molto spesso quello che preoccupa di più il paziente che si trova ad affrontare una diagnosi oncologica sono gli effetti collaterali dei trattamenti che dovrà ricevere. Ce la farò a sopportare le cure? Quali effetti collaterali mi darà la terapia? Queste domande ci vengono poste quotidianamente dai nostri pazienti.

La terapia dei linfomi si basa ancora in primo luogo sulla chemioterapia associata all’immunoterapia. Negli ultimi anni, lo sviluppo crescente dell’immunoterapia nelle sue diverse forme (anticorpi monoclonali di nuova generazione, drug-conjugated, anticorpi bispecifici, terapie cellulari come le CAR-T) e l’avvento di nuove target therapies (cioè nuove molecole mirate verso particolari meccanismi patologici delle cellule linfomatose), hanno assunto sempre maggiore importanza nella terapia dei linfomi, anche in linee molto precoci di trattamento.

Quindi i nostri pazienti si trovano da un lato ad affrontare l’ansia che suscita il termine “chemioterapia” e dall’altro le preoccupazioni che derivano dalla proposta di trattamenti di nuova generazione, immunoterapici o altre target therapies, che possono avere effetti collaterali atipici e inattesi, spesso poco noti.

Per poter avviare al meglio un nuovo percorso di cura e affrontarlo con la giusta serenità nelle sue diverse fasi, è fondamentale che il paziente sia informato in maniera esaustiva e chiara circa le principali tossicità attese dal trattamento proposto prima dell’avvio della terapia stessa, in modo da non trovarsi di fronte a situazioni spiacevoli e inaspettate, che possono disorientare e far perdere la fiducia sull’efficacia delle terapie intraprese.

È, inoltre, necessario che il paziente abbia dei punti di riferimento all’interno del gruppo interdisciplinare di cura a cui poter riferire precocemente la comparsa di eventuali eventi avversi, attesi e no, e con cui chiarire eventuali dubbi emersi durante il percorso.

I principali effetti collaterali dei trattamenti per i linfomi si possono suddividere in eventi per lo più attesi e comuni ed eventi avversi più rari, ma noti, specifici per il tipo di terapia, che è importante che il paziente conosca.

Eventi avversi chemioterapia

Tra gli eventi avversi comuni ci sono tutti i principali effetti collaterali a breve termine della chemioterapia, derivanti dal fatto che la chemioterapia non agisce in modo selettivo solo sulle cellule tumorali, ma anche sulle cellule sane, in particolare sulle cellule che si replicano di più come il midollo osseo, gli annessi cutanei (capelli, unghie), le mucose, il tratto gastroenterico.

Tra questi effetti collaterali vi è per esempio l’alopecia, a volte particolarmente impattante sulla vita sociale e sul versante psicologico, ma bisogna ricordare che nella maggior parte dei casi si tratta di un’alopecia transitoria e che alcuni chemioterapici, come la bendamustina e la maggior parte dei nuovi farmaci biologici, non sono gravati da tali complicanze.

Altri eventi avversi comuni ed attesi sono le alterazioni gastroenteriche quali la stipsi (tipica, per esempio, dei farmaci derivati degli alcaloidi della vinca) o, viceversa, la diarrea (comune con molti chemioterapici, soprattutto con le chemioterapie ad alte dosi, ma anche per esempio con alcune target therapy, quali la lenalidomide o gli inibitori di PI3k).

La nausea può accompagnare la terapia, in modo molto variabile a seconda del tipo di ciclo chemioterapico che il paziente sta affrontando e a seconda della tolleranza individuale. È importante sapere che vi sono farmaci antinausea molto efficaci di cui il paziente può beneficiare per cui è importante riferirlo.

Tra gli eventi avversi attesi e comuni vi è per esempio anche la neuropatia periferica, tipica dei derivati degli alcaloidi della vinca, ma anche di altri farmaci target come la lenalidomide o di anticorpi drug  conjugated come il brentuximab vedotin. Solitamente si manifesta come alterazioni sensitive a guanto o a calzino a livello di arti superiori o inferiori, può essere gestita e migliorata da farmaci neurotrofici e terapie analgesiche di supporto o riducendo il dosaggio dei farmaci imputati, ma è importante sapere che possono perdurare anche per molti mesi dal termine della terapia.

In questo tipo di eventi avversi è anche importante ricordate la tossicità ematologica, in termini di anemia, piastrinopenia e neutropenia, con fasi di aplasia (cioè di abbassamento dei valori di emoglobina, piastrine e globuli bianchi) variabili e molto diversi a seconda del tipo di trattamento eseguito. Questa è solitamente molto ben prevedibile, con associati rischi di necessità di trasfusione e rischi di infezione, che comportano la comparsa di febbre, sintomatologia correlata a infezioni delle vie urinarie, del catetere venoso centrale, gastroenteriche o delle vie aeree, che possono richiedere terapia antibiotica e talvolta la necessità di ricovero ospedaliero.

Eventi avversi nuove immunoterapie

Vi sono poi eventi avversi noti e attesi correlati alle nuove immunoterapie quali la terapia con cellule CAR-T e con gli anticorpi bispecifici, meno noti, ma non meno impattanti sul paziente.

Tra questi i due più comuni sono la sindrome da rilascio citochinico (CRS) e la neurotossicità (ICANS). La CRS può comportare la comparsa di febbre, ma anche di ipotensione e desaturazione con la possibilità di trasferimento in terapia intensiva. La neurotossicità (ICANS), si può manifestare con sintomi anche molto vari che vanno dalla difficoltà nella scrittura, alla incapacità di nominare oggetti comuni, dal disorientamento a crisi epilettiche o deficit motori anche molto severi e che richiedono, anche in questo caso, la necessità di trasferimento in reparti di rianimazione per un corretto monitoraggio e migliore assistenza. È importante che il paziente e i famigliari siano a conoscenza di tali eventi avversi attesi, in modo da esserne preparati nel momento in cui essi si verifichino, con la consapevolezza che si tratta di eventi acuti, ma attesi e reversibili.

Tra gli eventi avversi, non troppo comuni, ma comunque possibili e noti, correlati alla terapia, vi sono gli effetti collaterali a lungo termine della chemioterapia. Tra questi,  l’insorgenza di cardiopatie, per esempio in seguito a terapia con antracicline, che solitamente si previene da un attento controllo dei fattori di rischio prima e dopo la terapia, e  dall’esecuzione di un ecocardiogramma prima di avviare la terapia e successivamente durante i follow up periodici del paziente; l’aumentato rischio di insorgenza di fibrillazione atriale con alcuni farmaci biologici target quali l’ibrutinib; l’insorgenza di complicanze polmonari a lungo termine, che può essere secondaria ad alcuni tipi di chemioterapia quali la bleomicina, oppure alla radioterapia eseguita su mediastino, mammella o polmone stesso o correlata a terapia con nuovi farmaci biologici quali PI3k inibitori o farmaci anti PD1 (polmoniti disimmuni interstiziali); il rischio di sterilità o menopausa precoce con alcuni tipi di chemioterapie.

Vi è poi un rischio, associato ad alcuni tipi di farmaci, come per esempio la lenalidomide, di sviluppare trombosi oppure rash cutanei anche molto estesi, che si possono verificare anche con alcuni chemioterapici come la bendamustina o con alcune terapie di supporto comunemente usate come per esempio l’allopurinolo o il cotrimossazolo.

Il rischio di allergie a farmaci, che spesso preoccupa i nostri pazienti, è invece basso, ma non inesistente. Vi sono, inoltre, possibili reazioni infusionali che si verificano solitamente nel corso della prima infusione di alcuni anticorpi monoclonali, come il rituximab o l’obinutuzumab, che si possono manifestare come insorgenza acuta durante l’infusione di brividi, febbre, rash cutanei, edema della glottide, broncospasmo. È importante che il paziente sia informato riguardo a questa possibilità e non si spaventi nel caso accada, anche per le successive somministrazioni, che sono comunque possibili con alcune accortezze.

In conclusione

Il percorso di trattamento di un linfoma non è semplice, ci possono essere complicanze di diverso tipo che portano a dubbi e paure aggiuntive, momenti di difficoltà, sia fisica che psicologica, e possono rallentare il percorso di cura, a volte anche interromperlo se le tossicità sono superiori all’atteso e a quanto tollerabile.

Fondamentale è, quindi, il rapporto di fiducia che si instaura con i propri medici di riferimento, la possibilità di dialogo e ascolto tra medico e paziente, affinché in qualsiasi momento emergano problemi durante il percorso di trattamento possano essere riferiti e affrontati tempestivamente.

Dr.ssa Alessia Castellino
Medico Ematologo presso A.O. S. Croce e Carle, Cuneo
Comitato di Redazione FIL