professor guerra - Presidente Commissione Imaging e Radioimmunoterapia

Intervista al Prof. Guerra – Presidente Commissione Imaging e Radioimmunoterapia

L’importanza di armonizzare la lettura delle immagini ai fini diagnostici, terapeutici e prognostici.

Cosa si intende per imaging? Cos’è la radioimmunoterapia?

In medicina, con il termine “imaging” si intende tutto ciò che viene prodotto per rappresentare come immagine parti del nostro organismo o sue funzioni; queste immagini sono solitamente utilizzate per definire una diagnosi.  Le immagini possono essere prodotte con varie metodiche (radiografiche, ecografiche, di risonanza magnetica, medico-nucleari, di luminescenza, elastografiche, ecc..) e generalmente rappresentano una struttura anatomica (immagini anatomiche di un organo o apparato) o di una specifica funzione biologica (immagini funzionali come l’espressività recettoriale, la sintesi di enzimi, il consumo di glucosio, ecc..). In ambito medico nucleare, ad esempio, le immagini prodotte sono pressoché esclusivamente di tipo funzionale. In particolare la PET nell’ambito dei linfomi utilizza il glucosio radiomarcato poiché i linfomi hanno un metabolismo glucidico molto elevato e quindi sono ben evidenziabili.  Negli ultimi anni l’imaging medicale ha assunto un ruolo sempre più importante nel percorso diagnostico e terapeutico di moltissime patologie, specialmente in ambito oncologico.

La radioimmunoterapia è una metodica di trattamento delle patologie oncologiche, tra cui i linfomi, che utilizza un anticorpo monoclonale specifico per antigeni della neoplasia e che viene legato ad un isotopo radioattivo. In questo modo l’anticorpo somministrato al paziente andrà a legarsi specificamente alle cellule neoplastiche (linfoma) che riceveranno una dose letale dall’isotopo radioattivo e quindi moriranno. Il vantaggio della metodica risiede nella specificità dell’anticorpo per la cellula tumorale: questo fa sì che la dose di radioattività che l’anticorpo porta con sé, venga ceduta in gran parte al tumore risparmiando i tessuti sani.

Di che cosa si occupa la commissione Imaging e Radioimmunoterapia?

La commissione al suo interno è strutturata con referenti per ambito: abbiamo un referente PET (dott. Annibale Versari), un referente radiologico (dott.ssa Catia Dini), un referente per la radioimmunoterapia (Dott.ssa Silvia Morbelli), un referente per l’image processing (Dott. Stephane Chauvie) e due referenti clinici (Dott. Luigi Rigacci e Dott.ssa Vittoria Tarantino).

La Commissione partecipa alla stesura dei protocolli FIL per quanto riguarda la parte dell’imaging e coordina l’attività di revisione centralizzata delle PET eseguite in pazienti arruolati nei trial della FIL. L’attività di revisione occupa la maggior parte delle risorse umane della commissione che vede impegnati attualmente oltre 20 medici nucleari. Mi sento di affermare che tale attività costituisce un irrinunciabile punto di forza della commissione a garanzia della accuratezza e riproducibilità dei risultati di lettura delle immagini PET, riducendo quanto più possibile la variabilità legata a criteri di interpretazione personali.

Altra attività della commissione è quella relativa alla qualificazione dei tomografi PET dei centri di medicina nucleare che eseguano gli esami nei trial della FIL.  Ad oggi, sono stati qualificati oltre 80 tomografi PETR, distribuiti su tutto il territorio nazionale, a garanzia della riproducibilità metodologica tra i vari centri PET che partecipano ai trial della FIL.

C’è poi tutta la parte della ricerca legata alle immagini diagnostiche (PET, TAC) in cui vi sono protocolli in corso su vari aspetti. Uno dei più interessanti è sicuramente quello dello studio dei volumi metabolici di malattia ottenuti dalla PET. Si sta valutando se il carico di malattia identificato alla PET nella fase di stadiazione (prima dell’inizio delle terapie) possa essere in gradi di predire la risposta al trattamento nei pazienti con linfoma. Questo consentirebbe di migliorare l’approccio terapeutico rendendolo più personalizzato e specifico per quel paziente, nell’ottica di una “medicina di precisione”. Altro progetto in corso è quello dell’utilizzo della radiomica e dell’intelligenza artificiale nelle immagini diagnostiche dei pazienti con linfoma. Radiomica ed intelligenza artificiale lavorano sulle immagini mediante algoritmi matematici, estraendo parametri che all’occhio umano non sono sempre evidenti. Questi parametri potrebbero fornire informazioni “predittive” di risposta al trattamento e di prognosi, che possono essere di grande aiuto per meglio definire le strategie di cura del paziente.

Quanto è importante l’esecuzione e l’interpretazione degli esami PET nella gestione del paziente con linfoma?

Quando si parla di PET, oggi si intende sempre PET/TAC, ovvero di metodica diagnostica ibrida, funzionale e morfologica. Possiamo affermare che la PET oggi ha un ruolo primario nella stadiazione e nella valutazione della risposta al trattamento nei pazienti con linfoma ed ha contribuito in maniera sostanziale all’ottimizzazione dell’approccio diagnostico e terapeutico in questa patologia. Basti pensare che grazie alla PET, oggi in molti linfomi la biopsia midollare non si esegue più; analogamente in alcuni tipi di linfoma, le informazioni fornite dalla PET hanno ridimensionato il ruolo della radioterapia, riducendone così l’incidenza degli effetti collaterali, non certo trascurabili. In conclusione, possiamo dire che la PET fornisce oggi informazioni importantissime per la gestione del paziente, informazioni a cui il clinico non può rinunciare.

Quanto è importante la revisione centralizzata delle immagini ai fini della pratica clinica?

Per gli studi clinici multicentrici la revisione centralizzata è fondamentale a garanzia di standardizzazione della lettura dei reperti e della loro interpretazione. Sarebbe inconcepibile che in uno studio multicentrico ogni centro interpretasse le immagini con dei criteri “personalizzati”, perché questo minerebbe l’attendibilità dei risultati ottenuti. Nella pratica clinica invece siamo nella situazione opposta: ogni centro opera con i propri medici nucleari e lascia loro, giustamente, l’interpretazione dei reperti per lo scenario clinico del paziente. Oggi, tuttavia, anche in pratica clinica, abbiamo a disposizione gli strumenti per rendere meno “soggettiva” e più standardizzata la lettura delle immagini PET grazie all’utilizzo dei criteri di Deauville (una scala di valori da utilizzare nella lettura delle immagini PET), e alla classificazione di Lugano per la valutazione della risposta alla terapia, sviluppati anche grazie al lavoro della commissione negli ultimi 10 anni. Questi strumenti, ormai entrati nella pratica clinica e nelle linee guida di riferimento, devono essere utilizzati quotidianamente da ogni medico nucleare nella routine clinica a garanzia di riproducibilità dei risultati.

La Commissione collabora con altre commissioni in ambito FIL? Se sì in che modo?

La Commissione imaging è trasversale quindi per definizione è coinvolta nelle altre, in particolare nella Commissione Linfomi di Hodgkin, Linfomi Indolenti, Linfomi Aggressivi e Linfomi degli anziani ed altre ancora. Ogni volta in un protocollo vi sia la necessità di studiare i pazienti con PET o con altre metodiche di imaging, la commissione viene coinvolta, sia per la definizione degli aspetti metodologici e per la strutturazione del processo di revisione centralizzata, ma anche proponendo eventuali studi ancillari nell’ambito dell’imaging.

Quali sono gli obiettivi futuri della Commissione?

Da punto di vista clinico uno degli obiettivi è quello di sensibilizzare tutti i medici nucleari sul territorio nazionale all’utilizzo dei criteri di lettura standardizzati delle immagini PET nei linfomi già precedentemente citati (criteri di Deauville e classificazione di Lugano). Questa è un’esigenza che arriva dai clinici: ogni clinico vorrebbe avere la garanzia che il medico nucleare di Milano legga ed interpreti gli studi PET con gli stessi criteri che utilizza il medico nucleare di Palermo. In medicina questo è fondamentale perché garantisce armonizzazione dei risultati ed ottimizzazione delle risorse. A tal scopo, oggi i centri locali PET possono partecipare parallelamente al processo di revisione centralizzata confrontandosi con i revisori del board della FIL.

Altro obiettivo, come accennato precedentemente, è quello di validare parametri quantitativi (MTV: metabolic tumor volume; parametri di radiomica) ottenuti da PET ai fini della stratificazione prognostica, ovvero per definire più accuratamente l’evoluzione della malattia (la sua aggressività, lo sviluppo di recidiva, la probabilità di rispondere ad un tipo di trattamento piuttosto che ad un altro) già all’esordio della malattia. Se ci arriveremo, l’approccio al paziente potrà essere molto più personalizzato e la probabilità di curare la malattia più alta.

Per quanto riguarda la radioimmunoterapia, abbiamo in programma di valutare nuovi radioimmunoconiugati che potrebbero dare un ulteriore beneficio ai pazienti con linfoma recidivo/refrattario; gli studi clinici devono ancora partire ma tali molecole sembrano promettenti e ne vorremmo testare la reale efficacia.

 

 

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