Fertilità e Linfoma

Grazie ai continui progressi della ricerca, molti linfomi presentano oggi elevate probabilità di guarigione a lungo termine. Diventa, perciò, sempre più importante considerare anche i possibili effetti a lungo termine e la qualità di vita dopo il trattamento.

Sebbene la diagnosi di un linfoma possa richiedere spesso un rapido avvio della terapia, è importante affrontare fin dall’inizio anche il potenziale impatto dei trattamenti sulla fertilità, soprattutto nei giovani. Occorre affrontare tempestivamente questi temi al fine di evitare di ritardare la cura del linfoma, per integrare nel percorso terapeutico i futuri progetti di vita.

La chemioterapia causa sempre infertilità?

No, non sempre. Il rischio può variare in base al trattamento e alle caratteristiche della persona. In particolare, può dipendere dal tipo di farmaci, dalle dosi ricevute, dalle loro associazioni, così come anche dall’età, dalla fertilità prima della malattia, e da eventuali terapie già effettuate.

L’effetto può essere temporaneo o permanente e può essere diverso anche tra persone della stessa età trattate con lo stesso schema. Il rischio deve quindi essere valutato individualmente.

Come può la chemioterapia danneggiare la fertilità?

La chemioterapia colpisce le cellule tumorali, ma può danneggiare anche le cellule sane, comprese quelle coinvolte nella funzione riproduttiva.

Ogni donna nasce con una riserva ovarica definita, che diminuisce con l’età e non può essere ricostituita. Alcuni farmaci possono ridurre ulteriormente questa riserva, causando irregolarità o interruzione del ciclo mestruale, una minore probabilità di concepimento, o una menopausa anticipata. L’assenza delle mestruazioni durante la terapia non indica necessariamente infertilità permanente; allo stesso modo, la ripresa del ciclo non garantisce che la riserva ovarica sia rimasta invariata.

Negli uomini la chemioterapia può ridurre il numero, la motilità o la qualità degli spermatozoi, fino all’azoospermia, cioè l’assenza di spermatozoi nel liquido seminale. La produzione degli spermatozoi può recuperare dopo la conclusione della terapia, ma il recupero può richiedere mesi o anni e dipende soprattutto dai farmaci, dalle dosi e dalla funzione testicolare precedente.

Quali trattamenti per il linfoma comportano un rischio maggiore?

Gli agenti alchilanti, come ciclofosfamide, ifosfamide, bendamustina e busulfano, sono tra i farmaci maggiormente gonadotossici, cioè potenzialmente dannosi per gli organi riproduttivi. Il rischio aumenta con la dose cumulativa e con l’associazione di più farmaci. Il trattamento di condizionamento che precede il trapianto di cellule staminali, soprattutto se mieloablativo o comprendente irradiazione corporea totale, comporta generalmente un rischio elevato di insufficienza gonadica e infertilità.

Per alcune terapie più recenti, comprese terapie a bersaglio molecolare, le immunoterapie e le terapie cellulari, i dati a lungo termine sono ancora limitati. Il possibile rischio deve comunque discusso prima del trattamento.

Quando affrontare il tema della fertilità?

Il momento giusto è prima di iniziare il trattamento. Al momento della diagnosi è importante parlare con il proprio medico curante del possibile effetto gonadotossico delle terapie e, quando indicato, effettuare una valutazione con uno specialista della medicina della riproduzione. Sebbene la priorità rimanga il trattamento tempestivo del linfoma, la consulenza e le procedure di preservazione della fertilità possono spesso essere organizzate rapidamente, senza ritardare le cure.

Questo tuttavia non è sempre possibile, perché in alcuni casi c’è un’estrema urgenza di iniziare un trattamento anti linfoma, pertanto, per ogni singolo caso occorrerà valutare se esiste la possibilità di avviare le procedure di preservazione della fertilità senza compromettere l’esito delle cure.

Quali strategie di preservazione della fertilità esistono?

Le procedure di crioconservazione vengono sempre precedute da prelievi di sangue periferico per la valutazione della fertilità basale, attraverso i dosaggi ormonali e per gli uomini anche attraverso la valutazione dello spermiogramma.

Negli uomini dopo la pubertà, la procedura di riferimento è la crioconservazione del liquido seminale prima della chemioterapia. Se la raccolta non è possibile, possono essere valutate tecniche alternative di recupero degli spermatozoi.

Nelle donne le principali strategie sono:
1. Crioconservazione degli ovociti, che richiede la stimolazione ovarica, il prelievo e il successivo congelamento. Con i protocolli “random start”, la procedura può spesso essere completata in circa due settimane.
2. Crioconservazione degli embrioni, che prevede la fecondazione degli ovociti prima del congelamento.
3. Crioconservazione del tessuto ovarico: può essere presa in considerazione quando non vi è tempo sufficiente per la stimolazione ovarica. La procedura deve essere eseguita in centri esperti, valutando attentamente il rischio che nel tessuto siano presenti cellule tumorali.
4. Somministrazione di sostanze ormonali (analoghi del Gn-RH) con l’intento di proteggere, almeno in parte, le ovaie dall’effetto tossico della chemioterapia, attraverso l’induzione di un “riposo ovarico” temporaneo, ossia di una menopausa farmacologica, durante la chemioterapia.
Questa metodica risulta essere di efficacia meno provata rispetto alla criopreservazione, per questo in Italia è consigliata e autorizzata solo nelle pazienti che non hanno potuto effettuare la criopreservazione ovarica.

Che cosa fare dopo la conclusione delle cure?

Dopo il trattamento, la fertilità può essere rivalutata scegliendo il momento più appropriato insieme agli specialisti. Nelle donne si considerano, oltre alla visita ginecologica, la ripresa del ciclo mestruale, i dosaggi ormonali e la conta ecografica dei follicoli antrali. Negli uomini, invece, si valutano lo spermiogramma, alcuni ormonali sessuali e la visita andrologica.

I risultati vanno interpretati con cautela: una valutazione troppo precoce potrebbe non riflettere il successivo recupero. Inoltre, nessun singolo esame può predire con certezza la possibilità futura di concepimento.

Naturalmente, una consulenza dopo le cure è utile anche per chi non ha potuto effettuare procedure di preservazione della fertilità prima della terapia.

È possibile avere figli dopo un linfoma?

Sì, è possibile. Molte persone mantengono o recuperano la fertilità e possono avere figli spontaneamente o mediante procreazione medicalmente assistita. Non esiste un intervallo uguale per tutti prima di avere nuovamente la possibilità di procreare. Questo può dipendere dal tipo di linfoma, dal rischio di recidiva, dai trattamenti ricevuti, dal recupero generale e riproduttivo, dall’età e dalla situazione personale. Il momento più appropriato deve essere concordato con l’ematologo e lo specialista della medicina della riproduzione.

Invece, durante la terapia e per il periodo indicato dal centro è necessaria una contraccezione efficace: l’assenza delle mestruazioni (amenorrea) e la riduzione degli spermatozoi non escludono il concepimento, mentre alcuni farmaci possono danneggiare l’embrione o il feto.

 

In conclusione, parlare di fertilità al momento della diagnosi di linfoma e durante il percorso terapeutico può essere difficile, ma un’informazione tempestiva permette di compiere scelte consapevoli e di preservare la possibilità di avere figli in futuro.

 

Mirko Farina
Unità di Trapianto di Midollo Osseo per Adulti
ASST Spedali Civili di Brescia – Università degli Studi di Brescia
Comitato di Redazione FIL

 

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